Organes Greffe rénale

Depuis 1959, année de la première greffe rénale en France, un total de 104 507 greffes rénales a été enregistré. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon rénal fonctionnel est de 42 594 au 31 décembre 2023 soit une prévalence de 630 par million d’habitants (pmh).

L’année 2023 est marquée par une progression des candidats nouveaux inscrits (+10,3%) par rapport à 2022, non compensée par la progression du nombre de greffe (+4,4%) qui n’atteint toujours pas l’activité observée en 2019 avant la crise sanitaire (-3,2%). Cela se traduit par une augmentation du nombre de candidats en attente (+5,0%), dont le nombre de candidats en liste d’attente active dépasse désormais 10 000. Les décès ou sortis de liste pour aggravation progressent également (+5,6%) par rapport à 2022 mais leur proportion reste stable par rapport au nombre total annuel de candidats (4,5%). Les greffes issues de donneurs décédés en état de mort encéphalique progressent peu (+1,7%), les greffes de donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie II ou III de Maastricht progressent de manière plus marquée (+15,5%) ainsi que les greffes de donneurs vivants (+8,4%). 

Le taux d’incidence cumulée de greffe rénale après une inscription active sur la liste nationale d’attente diminue pour atteindre 45% à 2 ans pour la période d’inscription 2018-2022. 

La proportion de donneurs en mort encéphalique à critères élargis dépasse 50% depuis 2018 (54% en 2023). La mise sous machine de perfusion de ces greffons progresse encore pour atteindre 90,8% avec des résultats significativement favorables sur le taux de reprise retardée de fonction. La diminution de la durée moyenne de l’ischémie froide se poursuit en 2023 à 14,3 heures (contre 17,5 heures en 2011).

Le programme de greffes à partir de donneurs de la catégorie III de Maastricht, débuté en 2015, montre de très bons résultats de reprise immédiate de fonction (85,2%) et de survie des greffons à 1 an (93,8%), les résultats de survie diminuent à 5 ans mais cette baisse est liée en partie à un âge des receveurs plus élevé lors des premières années du programme. Cette activité s’étend progressivement sur l’ensemble du territoire avec 52 centres hospitaliers autorisés dont 29 Centres Hospitaliers Universitaires, au 31/12/2023.

Le don du vivant représente un potentiel important de greffes rénales, insuffisamment développé en France (557 greffes, soit 8,2 pmh) comparé à d’autres pays européens, Royaume-Uni, Canada, Etats-Unis. Après deux enquêtes conduites par l’Agence de la biomédecine en 2017 et 2020, les freins au développement de cette activité apparaissent multiples. Les principaux sont les difficultés hospitalières et la fragilité de la filière à haut niveau d’expertise reposant sur un nombre limité d’acteurs. L’accès aux blocs opératoires est l’une des difficultés les plus critiques. Une politique volontariste est indispensable au développement de cette activité. L’Agence de la biomédecine est mobilisée pour accompagner les professionnels et proposer localement des plans d’actions visant à soutenir ou dynamiser cette activité. Une actualisation des Recommandations d’aide à la pratique clinique pour le don de rein du vivant validée fin 2023 est désormais en ligne sur le portail de l’Agence https://www.agence-biomedecine.fr/Recommandations-formalisees-d-experts-sur-le-prelevement-et-la-greffe.

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

Le taux de croissance annuelle des candidats en liste d’attente au 1er janvier 2024 est de 5,0% en global, +7,0% pour les candidats en liste active et +2,9% pour les candidats en liste inactive. Parmi les candidats en attente au 1er janvier, la proportion des malades en liste inactive est passée de 34% à 47% en 10 ans.

Les indicateurs de pénurie de greffe rénale se sont dégradés en 2020 en lien avec la crise sanitaire. L’année 2023 est comparable à 2021 avec 1,7 nouveaux inscrits pour un greffon et 2,8 candidats en liste d’attente active pour un greffon (contre 2,2 avant la crise en 2019) (Tableau R2).

En 2023, les malades sur liste d’attente active ont un âge moyen de 58,2 ans, sont majoritairement des hommes (62,7%), de groupe sanguin A (30,0%), B (15,7%), O (50,5%) (Tableau R3). Pour 43,8% des cas, ils ne sont pas dialysés, et pour 79,6%, sont inscrits pour une première greffe rénale (Tableau R4). La proportion des malades non immunisés (0% de taux de greffons incompatibles, TGI) est de 43,7%, celle des hyperimmunisés (85-100% TGI) est de 18,9%. Depuis 2015, le nombre d’hyperimmunisés est en baisse en lien avec la standardisation nationale des critères de sélection des spécificités anti-HLA interdites, entrant dans le calcul du TGI, mais aussi en lien avec de nouvelles pratiques thérapeutiques, soit une baisse de 5,2% par rapport à 2022.

En 2023, les nouveaux malades inscrits ont un âge moyen de 55,9 ans, sont majoritairement des hommes (65,2%), sont de groupe sanguin A (39,6%), B (12,5%), O (43,6%) (Tableau R3) (la fréquence habituelle chez les caucasiens est respectivement 45% (A), 9% (B), 43% (O)). Pour 44,0% des cas, ils ne sont pas dialysés, et pour 86,0%, sont inscrits pour une première greffe rénale (Tableau R4). On peut noter une augmentation constante des inscriptions préemptives (Tableau R7) : le taux était de 25% en 2008 et 37% en 2015. Le taux des inscriptions préemptives est plus élevé pour les primo-inscrits comparé à celui des réinscrits après transplantation (45,0% versus 37,8% en 2023). La proportion des malades non immunisés (0% TGI) est de 59,8%, celle des hyperimmunisés (85-100% TGI) est de 8,4%. 

En 2023, les malades greffés ont un âge moyen de 54,4 ans, sont majoritairement des hommes (63,2%), de groupe sanguin A (43,0%), B (10,7%), O (41,2%) (Tableau R3). Pour 13,2% des cas, ils ne sont pas dialysés, et pour 86,9%, sont inscrits pour une première greffe rénale (Tableau R4). La proportion des malades non immunisés (0% TGI) est de 52,0%, celle des hyperimmunisés (85-100% TGI) est de 11,0%.

En 2023, les malades décédés ont un âge moyen de 64,4 ans, sont majoritairement des hommes (70,9%), de groupe sanguin A (36,5%), B (13,4%), O (45,8%) (Tableau R3). Pour 34,4% des cas, ils ne sont pas dialysés, et pour 79,3%, sont inscrits pour une première greffe rénale (Tableau R4). La proportion des malades non immunisés (0% TGI) est de 49,8%, celle des hyperimmunisés (85-100% TGI) est de 14,9%.

En 2023, les caractéristiques des nouveaux malades inscrits sont :

• Une répartition des néphropathies relativement stable ces dernières années (Tableau R5), les indications principales de greffe étant ‘Glomérulonéphrite chronique’ pour 17,7% (en 2023), ‘Inconnue ou indéterminée’ pour 17,2%, ‘Diabète de Type 2’ pour 12,3%, ‘Polykystose rénale’ pour 12,2% et ‘Néphro-angiosclérose’ pour 12,0%.
• Une répartition des comorbidités (Tableau R6) corrélée à la classe d’âge avec la présence d’au moins une comorbidité chez 65% des nouveaux inscrits de 66 ans et plus, principalement des comorbidités cardiovasculaires, la présence d’un diabète chez 44,2% et 38,7% des inscrits âgés respectivement de 66 à 75 ans et de plus de 75 ans et une intoxication tabagique présente chez près d’un patient sur deux après 45 ans.

Cinétique de la liste d’attente

Dans cette partie, sont exclus les malades candidats ou greffés à partir d’un donneur vivant ou inscrits pour une greffe combinée, et les candidats inscrits pour une retransplantation rénale. 

Parmi les nouveaux malades inscrits sur liste d’attente en 2020 (Tableau R8) :

• 75% sont inactifs à l’inscription et 41,6%, 24,5% et 13,5% le restent après respectivement 6, 12 et 24 mois d’inscription. 
• 36 mois après inscription : 36,3% sont greffés, 30,4% sont en attente sur liste active, 8,4% sont sur liste inactive depuis l’inscription et 4,7% n’ont jamais été actifs et sont sortis de liste ou décédés. 3,5% sont décédés après une inscription active.
• La proportion d’inscription inactive pour les nouveaux inscrits a progressé entre 2017 et 2022 (+3%) mais aussi la durée de cette inactivité à l’inscription, augmentation de 8% pour les durées de plus de 3 mois (Tableau R9). Le motif d’inscription inactive pour les nouveaux inscrits est très largement représenté par le ‘bilan pré-greffe en cours’ (88%) (Tableau R10).

Le devenir à 36 mois des malades ayant une première inscription active en 2020 (N=3298) est pour 45,1% une greffe, tandis que 9,5% sont décédés et 9,8% sortis de liste, et 35,7% restent en attente (Tableau R11). 

Le taux d’incidence cumulée de greffe à partir de la date d’inscription active et après exclusion du temps en liste inactive avec prise en compte du risque concurrent de décès ou de sorties pour aggravation pour la période 2018-2022 est de 30% à 1 an et de 45% à 2 ans avec une médiane d’attente à 28,4 mois (Figure R1).

Ce taux d’incidence cumulée de greffe varie significativement en fonction (Figure R1, Tableau R12, Tableau R13 et Tableau R14) :

• De la période, avec un taux significativement plus bas pour la période 2018-2022 (45% à 2 ans) comparé aux périodes 2015-2017 (55%), 2008-2011 (62%), ce qui se traduit par une durée d’attente croissante.
• De l’âge, avec un taux significativement plus haut pour les jeunes adultes [18-20 ans] (85% à 2 ans) comparé aux 2 tranches d’âge [56-65 ans] et [66-75 ans] qui détiennent les taux les plus bas (34% et 28% respectivement à 2 ans) pour la période 2019-2022. En revanche, la tranche âgée de plus de 75 ans a un taux d’incidence plus élevée (55% à 2 ans). Par rapport à la période précédente [2015-2017], seule la tranche [21-29 ans] a une faible amélioration du taux d’accès à la greffe rénale alors que les tranches âgées au-delà de 66 ans perdent près de 20% de taux d’accès à 2 ans (Tableau R13). 
• Du groupe sanguin avec un taux d’accès à la greffe plus faible pour les receveurs de groupe B et O (33% et 34% respectivement à 2 ans) comparé aux receveurs de groupe A et AB (58 et 53%), pour la période 2019-2022. 
• Du niveau d’immunisation, tout particulièrement pour les receveurs hyperimmunisés (TGI ≥ 85%) avec un taux d’incidence cumulée des greffes à 2 ans de 38% versus 48% pour les receveurs non immunisés, pour la période 2019-2022. Par rapport à la période précédente [2015-2017], la diminution du taux d’incidence de greffe est moins marquée pour les receveurs hyperimmunisés.
• De l’équipe de greffe avec un taux d’incidence cumulée des greffes à 2 ans variant de 26% à 79% parmi les équipes de greffe rénale adulte pour la période 2018-2022, près de la moitié d’entre elles ont un taux à 2 ans entre 45 et 75%. Ces disparités peuvent être limitées par des pratiques d’inscription sur liste d’attente de transplantation rénale.

Le taux d’incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe est stable depuis 2012 : entre 9 et 10% à 3 ans (Figure R1). 

Prélèvement des donneurs décédés en vue de greffe rénale

La proportion des donneurs prélevés d’au moins un rein parmi les donneurs décédés prélevés d’au moins un organe est de 91% en 2023. Malgré la crise hospitalière, l’activité de prélèvement rénal en 2023 a augmenté de 4% par rapport à 2022 mais est restée inférieure à l’activité de 2019 (-7%). En 2023, 3 189 greffons rénaux ont été prélevés dont 2 970 (93,1%) ont été greffés (Tableau R15).

Parmi les donneurs décédés prélevés en France d’au moins un rein greffé en 2023 (soit 1 586 donneurs) (Tableau R17) :

• 5 étaient issus de la catégorie II de Maastricht (programme ouvert en 2006).
• 248 (15,6%) étaient des donneurs de la catégorie III de Maastricht (programme ouvert en novembre 2014).
• 1 333 (84,0%) étaient des sujets en état de mort encéphalique.

Les donneurs décédés après arrêt circulatoire des catégories II et III de Maastricht font l’objet d’un protocole national avec entre autres, un âge maximal autorisé. Ceci explique la proportion plus élevée de donneurs jeunes issue de ce protocole, comparée à celle des donneurs en mort encéphalique. En revanche, on observe une différence de sexe ratio non liée au protocole (les hommes représentent 73,0% des donneurs de la catégorie III de Maastricht contre 54,1% des donneurs en mort encéphalique). En 2023, les donneurs en mort encéphalique dont au moins un rein a été greffé sont pour 39,0% âgés de 66 ans et plus (17,6% âgés de 75 ans et plus). Les donneurs vivants sont pour 16,2% âgés de 66 ans et plus (2,0% âgés de 75 ans et plus) (Tableau R17).

Depuis près de 10 ans, la moitié des greffes rénales à partir de donneur en mort encéphalique sont à critères élargis avec une tendance en progression (54% en 2023).

La mise sous machine à perfusion des greffons issus de donneurs décédés à critères élargis progresse encore pour atteindre 90,8% (contre 62,1% en 2015 et 78,5% en 2018) (programme national mis en place en 2012) (Tableau R27). La marge de progression est désormais moindre ; seules deux équipes ont un taux de mise sous machine des greffons à critères élargis inférieur à 85,0% (hors Point-à-Pitre) (Tableau R28).

Activité de greffe rénale

En 2023, 3 525 greffes rénales ont été réalisées en France (52,1 pmh) soit une progression de 4,4% par rapport à 2022, malgré la crise hospitalière observée au décours de l’épidémie SARS Cov2.

En 2023, on observe une progression des greffes :

• de donneur décédé en état de mort encéphalique (+1,7% par rapport à 2022) sans atteindre l’activité de 2019 (-10,3% soit -286 greffes par rapport à 2019), 
• de donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht (+13,3% par rapport à 2022 mais aussi +43,2% soit + 139 greffes par rapport à 2019),  
• de donneur vivant (+8,4% par rapport à 2022) sans atteindre l’activité de 2017, année à partir de laquelle l’activité décroit (-8,8% soit -54 greffes par rapport à 2017) (Tableau R18).

Alors que 44,0% des nouveaux patients sont inscrits de manière préemptive en 2022 (Tableau R4), 9,1% des receveurs greffés à partir d’un donneur en état de mort encéphalique n’ont pas débuté la dialyse le jour de la greffe, contre 35,9% des receveurs greffés à partir d’un donneur vivant (Tableau R19). La part des greffes préemptives (hors retransplantation) a diminué en 2023 à 13,8% contre 15% antérieurement, lié à une baisse des greffes préemptives issues de donneurs après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht et de donneurs vivants (Tableau R21).

Le délai médian de dialyse des patients greffés en 2023 atteint 37,1 mois (greffe préemptives exclues) soit un allongement de 23% (7 mois) par rapport à 2018. (Tableau R21).

Depuis février 2015, le score d’attribution des greffons rénaux prend mieux en compte la qualité de l’appariement en âge et en nombre d’incompatibilités HLA pour les jeunes receveurs. Le nombre de candidats en attente par tranche d’âge a cependant une influence sur les possibilités d’appariement.

• 84,8% des greffons prélevés sur les donneurs décédés âgés de 30 à 55 ans ont été attribués à des receveurs de moins de 56 ans et 43,8% de ceux prélevés sur les donneurs âgés de 18 à 29 ans ont été attribués à des receveurs de moins de 30 ans. Parmi les donneurs âgés de 75 ans et plus, 80,7% des greffons prélevés ont été attribués à des receveurs âgés 70 ans et plus (Tableau R16).
• 41,4% des receveurs de 18-45 ans et 45,3% des 46-65 ans ne présentent pas plus de 3 incompatibilités HLA A, B, DR et DQ contre 27,5% des receveurs âgés de plus de 65 ans. Pour la classe II, 86,3% des receveurs de 18-45 ans et 88,9% des receveurs âgés de 46 à 65 ans ne présentent pas plus 2 incompatibilités HLA DR-DQ. Cette proportion est en hausse à 94,9% pour les enfants (Tableau R22). 

La durée moyenne d’ischémie froide s’abaisse progressivement passant de 15,4 heures en 2013 à 12,4 heures en 2023 pour les greffes réalisées en attribution locale et de 17,1 à 14,3 heures pour l’ensemble des greffes rénales réalisées à partir d’un donneur en état de mort encéphalique (Tableau R24). Les durées moyennes d’ischémie froide pour les greffes issues de donneurs après arrêt circulatoire Maastricht III est en baisse à 9,8 heures en 2023 (Tableau R25). Le détail de ces durées montre des disparités entre équipes avec des durées moyennes pour l’ensemble des greffes rénales de 8,7 à 20,5 heures selon les équipes et de 9,2 à 20,6 heures pour les greffes en attribution locale (en excluant les équipe de moins de 10 greffes, Tableau R26).

En 2023, 45 équipes ont réalisé des greffes rénales dont 12 ont une activité pédiatrique exclusive. Parmi les 33 équipes de greffe adulte, 8 équipes ont réalisé entre 152 et 201 greffes dans l’année, 9 équipes entre 97 et 147 greffes, 12 équipes entre 51 et 81 et 4 équipes entre 32 et 48 greffes dans l’année (Tableau R23).

En 2023, parmi les 2 498 greffes rénales réalisées à partir de greffons issus de donneurs décédés en mort encéphalique, 46,7% ont été attribués au score local, 29,6% au score national et 22,6% (564 greffons) ont fait l’objet d’une attribution prioritaire, à l’échelon national dans 84,9% des cas (Tableau R29). L’attribution bigreffe est devenue marginale (6 greffes soit 0,2% en 2023), contre une attribution de 2,2% entre 2010 et 2012 (Tableau R30). 

Depuis 2020, un programme de greffe dérogatoire ABO incompatible « dite mineure » permet d’attribuer un greffon de groupe sanguin A et de sous-type A2, à des receveurs de groupe sanguin B ayant signé un consentement et dont les titres d’iso-hémagglutinines (anti-A) sont spontanément bas. L’allocation des greffons de sous-type A2 (environ 13% des donneurs de groupe A) se fait soit à des receveurs de groupe sanguin A soit à des receveurs B éligibles au programme dérogatoire, selon l’application du score national rein. Ce programme dérogatoire a permis 2 greffes en 2021, 2 en 2022 et 3 en 2023. Parmi ces 7 greffes dérogatoires, 6 ont été attribuées au score local et 1 au score national.

La part des attributions prioritaires régionales ou nationales est stable depuis 2010 autour de 22% (Tableau R30). Les modalités d’attribution prioritaires nationales ou régionales en 2023 se répartissent comme suit : 52,7% pour la priorité hyperimmunisée, 23,9% pour la priorité greffe combinée, 14,2% pour la priorité pédiatrique, 5,1% (29 greffes) pour la priorité Super Urgence (Tableau R29).

Le nombre de candidats en attente ayant eu au moins une fois un TGI à 85% est en baisse depuis 2016 (- 45,5%), soit 523 candidats en 2023, en lien avec la standardisation nationale des critères de sélection des spécificités anti-HLA interdites et entrant dans le calcul du TGI. Ce sont principalement des femmes (64,1%), des candidats à une retransplantation (58,7%), des adultes jeunes entre 18 et 45 ans (31,5%) (Tableau R31).

Les greffes combinées (142 greffes en 2023) sont représentées pour 51,4% par les greffes Pancréas-Rein et 41,5% par les greffes Foie-Rein (Tableau R32).

Donneur vivant

Depuis 1959, un total de 9882 greffes rénales issues de donneur vivant a été enregistré dans le registre national Cristal. La greffe issue de donneur vivant est cependant peu développée en France par rapport à d’autres pays européens et à l’Amérique du Nord. Depuis 2008, elle est considérée comme un complément nécessaire à la greffe de donneur décédé et son développement devient une priorité nationale. Une progression de cette activité a été observée jusqu’en 2017 où 611 greffes issues de donneurs vivants (9,1 pmh) ont été réalisées représentant 16,2% de l’activité (contre 222 greffes issues de donneurs vivants représentant 8% de l’activité en 2008). En revanche, les 3 années suivantes ont été marquées par un recul de cette activité, qui au décours de la crise sanitaire en 2020, retrouve une progression sans atteindre l’activité de 2017 (Tableau R35). 

En 2023, 557 donneurs vivants ont permis une greffe rénale, soit 8,2 pmh. L’année 2023 est marquée par une progression notable du nombre de greffes rénales issues de donneur vivant (+8,4%) par rapport à 2022. Cette activité représente 15,8% de l’activité globale de greffe rénale en 2023 (Tableau R35).
Ces 557 greffes issues de donneur vivant ont été réalisées par 39 équipes de greffes (dont 7 équipes pédiatriques exclusives) (Tableau R23) :

• Seules 6 sur 33 équipes de greffe rénale adulte ont atteint ou dépassé l’objectif d’activité fixé à 20% de greffes issues de donneur vivant par le Plan Greffe 2022-26, dont 3 ont atteint environ 30% d’activité de greffe à partir du don du vivant. Deux équipes ont réalisé 26% de l’activité de greffe rénale adulte issue de donneur vivant nationale.
• Le nombre de greffes pédiatriques issues de donneur vivant est faible et sujet à des variations ; en 2023, 21 receveurs pédiatriques ont reçu une greffe de donneur vivant ce qui représente 17,5% de l’activité des greffes pédiatriques, ce qui est inférieur à la moyenne des 10 dernières années (23,5 greffes pédiatriques issues de donneur vivant par an pour la période 2014-2023, représentant 20,5% de l’activité pédiatrique) (Tableau Péd R1).

L’analyse des pratiques montre :

• Un recours quasi exclusif à la cœlioscopie : 98,0% en 2023 contre 80% et 51% respectivement en 2011 et 2007 (Tableau R34). 
• Un prélèvement du rein gauche chez 92% des donneurs en moyenne entre 2018 et 2023 (Tableau R33).
• Une moyenne d’âge des donneurs de 52,8 ans [51,8-53,9] en 2023 (contre 49,2 ans en 2013) ; les donneurs de plus de 61 ans sont en progression et représentent 30% des donneurs en 2023 (contre 21% en 2017 et 16% en 2013) (Tableau R33).
• Une première source de donneurs vivants représentée par les conjoints pour la 3ième année consécutive. En 2023, les trois quarts des donneurs sont soit les conjoints (32%), soit issus de la fratrie (25%) ou soit les parents (20%) des receveurs. Viennent ensuite les donneurs avec des liens affectifs étroits et stables (8%), les enfants (8%), les donneurs partageant une vie commune depuis plus de 2 ans (3%) et les donneurs collatéraux indirects (3%) (Tableau R36).
• Une pratique de greffe ABO incompatible pour la première fois en recul (-18,9%), soit 13,8% (77 greffes) (Tableau R38a).
• L’absence d’activité de greffe en don croisé en 2023 alors qu’une reprise avait été observée en 2022. Cette activité fait l’objet d’une relance et le nombre de paires inscrites depuis le début du programme est en progression (21 nouvelles paires inscrites en 2023 contre 3 en 2022). Alors que le nombre de paires en attente diminue à 18 en 2023, le nombre de dons croisés possibles s’est élevé à 9. Ces dons n’ont cependant pas pu aboutir pour des raisons très diverses (Tableau R44). 
  • Les donneurs inscrits en vue d’un don croisé depuis 2013 étaient majoritairement des conjoints (60,2%) (Tableau R46), leur âge moyen était de 53 ans et 28% étaient de groupe O (Tableau R45). 
  • Près de 21% des receveurs inscrits dans le programme de don croisé depuis 2013 étaient hyperimmunisés, âgés en moyenne de 52 ans et 59,4% étaient de groupe O (Tableau R45).

Les receveurs bénéficiant d’un don de rein du vivant sont :

• Progressivement plus âgés avec une moyenne d’âge à 50,2 ans en 2023 (contre 47,3 ans en 2017, 44 ans sur la période 2012-2014 et 40 ans en 2008-2009) (Tableau R37). Plus de 11% des receveurs sont âgés de 70 ans et plus en 2023 (Tableau R19).
• Moins immunisés que les receveurs de donneurs décédés avec 3,9% de receveurs hyperimmunisés et 62,5% de patients non immunisés en 2023, en lien notamment avec la fréquence moindre de receveurs en attente d’une retransplantation (10,8% en cas de donneur vivant contre 16,1% en cas de donneur décédé en mort encéphalique) (Tableau R19).
• Plus souvent greffés de manière préemptive comparés aux receveurs de donneur décédé (35,9% contre 9,1% respectivement) (Tableau R19).

Le suivi des donneurs vivants est obligatoire depuis la Loi de bioéthique de 2004 et 7845 donneurs ont été enregistrés depuis lors. 

Les données du registre de suivi des donneurs vivants prélevés jusqu’en 2022 permettent d’identifier :

• La survenue d’au moins une complication péri-opératoire ou évènement déclaré chez 30,5% des donneurs vivants prélevés en 2022 (Tableau R40).
• Parmi les 157 complications ou évènements déclarés en 2022, les douleurs post opératoires sont très majoritaires (80%), suivies des infections (12,7%) et « autres » (11,5%) (Tableau R40).
• Une réhospitalisation est survenue pour près de 2% des donneurs et une reprise chirurgicale a eu lieu pour 0,4% des donneurs (Tableau R40).
• Sur l’ensemble des suivis depuis 2004, la fréquence des douleurs post-don est de 28% (à interpréter avec prudence en présence d’un taux de 30% de données manquantes). La fréquence des douleurs est un peu moindre (25,4%) chez les donneurs âgés de 18-34 ans contre au moins 29,5% chez les 50 ans et plus (Tableau R39).
• Le débit de filtration glomérulaire moyen estimé selon la formule CKD EPI (sans la pondération liée à l’origine ethnique) passe de 103,7 ml/mn/1.73m² en préopératoire à 75,1 ml/mn/1.73m² après 1 an et 81,2 ml/mn/1.73m² après 5 ans avec cependant un taux de suivi très limité puisqu’il atteint 75,1% à 1 an, 39,7% à 5 ans et moins de 30% au-delà de 10 ans post-don (Tableau R42). 
• Le nombre de donneurs vivants à suivre s’élève à 6973 en 2023. Le nombre de donneurs à suivre est variable selon les équipes : 750 et 611 pour 2 équipes, entre 438 et 208 pour 14 équipes, entre 184 et 138 pour 6 équipes et entre 87 et 15 donneurs pour 12 équipes. Le taux de suivi adéquat par équipe (indicateur COP) est en moyenne de 84% (médiane 92%) avec des écarts importants entre équipes, 5 ayant un indicateur COP inférieur ou égal à 50% (Tableau R41). 

En 2022, un donneur vivant est décédé des suites d’une hémorragie causée par la plaie d’un organe de voisinage au cours du prélèvement rénal.

Un travail de l’Agence en collaboration avec la Haute Autorité de Santé est en cours pour définir et améliorer la qualité de suivi post-don des donneurs vivants de rein.

Suivi post greffe

Sur la période 2019-2022, le taux de non fonction primaire est de (Tableau R47) :

• 1,1% en cas de donneurs vivants.
• 3,1% et 6,8% en cas de donneurs décédés de mort encéphalique respectivement à critères standards et à critères élargis. En cas de donneurs à critères élargis, le taux de non fonction primaire s’élève à 9,0% en l’absence de machine à perfuser.
• 3,6% en cas de donneurs de la catégorie III de Maastricht.

Sur la période 2019-2022, le taux de reprise retardée de fonction est de (Tableau R48) :

• 4,7% en cas de donneurs vivants. 
• 19,6% en cas de donneurs décédés de mort encéphalique à critères standards.
• 23,5% en cas de donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis, ce taux s’élève à 31,0% en l’absence de perfusion sur machine hypothermique, contre 22,3% en cas de perfusion.
• 14,8% en cas de donneurs de la catégorie III de Maastricht.

Les taux de non fonction primaire et de reprise retardée sont particulièrement bas pour les greffes issues de donneurs de la catégorie III de Maastricht par rapport aux données de la littérature internationale. Ces résultats sont obtenus dans le cadre du protocole national comportant un recours systématique à la circulation régionale normothermique, une perfusion sur machine hypothermique, une ischémie froide courte et une induction déplétante.

Pour la période 2018-2021, le débit de filtration glomérulaire à 1 an post greffe, estimé selon la formule CKD-EPI sans prise en compte de l’ethnie, ou celle de Schwartz en pédiatrie (âge <18 ans) (Tableau R49) : 

• est supérieur ou égal à 60 ml/min/1.73m² pour 49,2% des greffes de donneurs vivants âgés de moins de 60 ans, 49,5% des greffes de donneurs décédés à critères standards, 35,6% des greffes de donneurs Maastricht III.
• est supérieur ou égal à 45 ml/mn/1.73m² pour près de 54,3% des greffes de donneurs vivants âgés de plus de 60 ans, 35,0% des greffes de donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis.
• se situe entre 15 et 29 ml/mn/1.73m² pour 24,1% des greffes de donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis.

Pour la période 2015-2018, le débit de filtration glomérulaire à 5 ans post greffe, estimé selon la formule CKD-EPI sans prise en compte de l’ethnie, ou celle de Schwartz en pédiatrie (âge <18 ans) (Tableau R50) :

• est supérieur ou égal à 45 ml/mn/1.73m² pour 77,1% des greffes de donneurs vivants âgés de moins de 60 ans (53,1% si âgés de plus de 60 ans), 71,6% des greffes de donneurs décédés de mort encéphalique standards (33,8% si critères élargis) et 64,6% des greffes de donneurs Maastricht III.

La survie globale des greffons estimée par la méthode de Kaplan-Meier est de 56,6% à 10 ans pour la période de greffe [2007-2022] ; la survie des greffons varie significativement avec :

• La période de greffe, après une amélioration des survies jusqu’en 2000, on observe une baisse progressive de la survie à 10 ans qui est passée de 65% pour la période [1996-2000] à 54,9% pour la période [2012-2014]. Celle-ci va continuer de baisser puisque la survie à 3 ans pour les périodes plus récentes est en baisse à 82,4% pour la période [2018-2022] contre 85,3% pour la période [2012-2014], en lien notamment avec le vieillissement des receveurs et des donneurs (p<0,001) (Figure R2).
• L’âge du donneur, avec une survie des greffons à 1 et 5 ans, sans et avec censure des décès, qui diminue pour chaque tranche d’âge après 60 ans (p<0,001) (Figures R4a et R4b). 
• L’âge du receveur, avec une survie des greffons à 1 et 5 ans qui diminue pour chaque tranche d’âge après 60 ans (p<0,001) (Figure R8a). Cette différence diminue mais persiste après censure des décès (p<0,001) (Figure R8b).
• Le type de donneurs, avec une survie à 10 ans qui s’élève à 74,4% en cas de donneur vivant contre 54,2% en cas de donneur décédé (Figure R5).
• Les survies à partir de donneurs décédés de mort encéphalique standards et de la catégorie III de Maastricht sont comparables à 1 an (de l’ordre de 94%), puis les survies de donneurs de la catégorie III de Maastricht deviennent inférieures à celles observées pour les donneurs décédés de mort encéphalique à critères standards (respectivement 79,0% contre 84,5% à 5 ans) mais restent supérieures aux survies des catégories I et II de Maastricht ou encore des donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis (respectivement 76,2% et 64,9% à 5 ans) (Figure R6). 
• Le rang de la greffe, avec une moins bonne survie pour les retransplantations, surtout pour les greffes de rang > 2 (dont la survie à 10 ans est de 46,1% contre 57,4% pour les greffes de rang=1, p<0,001) (Figure R7). 
• L’immunisation anti-HLA, avec une survie à 10 ans réduite à 51,3% chez les hyperimmunisés contre 56,7% en l’absence d’immunisation (p<0,001) (Figure R9). Il existe également une différence significative de la survie des greffons, si l’on distingue la présence ou non d’anticorps anti-HLA dirigés contre le donneur (DSA) et présents au moment de la greffe (p<0,001) (Figure R12). 
• Du nombre d’incompatibilités HLA avec une survie inférieure en cas de 4 à 6 incompatibilités HLA A, B, DR et en cas de 3 à 4 incompatibilités HLA classe II DR DQ (p<0,001) (Figures R10 et R11).
• Pour les greffes de donneur vivant, les survies sont plus élevées lorsque les donneurs sont apparentés par rapport aux non apparentés (p<0,001) (Figure R14) ; lorsqu’il existe une compatibilité ABO (la survie à 5 ans est de 89,1% en ABO compatible contre 84,5% en ABO incompatible) (p<0,001) (Figure R15) et en l’absence de DSA (la survie à 3 ans est de 93,6% en l’absence de DSA contre 90,5% en présence de DSA) (p=0,001) (Figure R13).

La survie du receveur diminue significativement avec :

• La période de greffe en lien avec des receveurs plus âgés et présentant un nombre de comorbidités plus élevés dans les périodes les plus récentes (Figure R16),
• L’âge des receveurs lors de la greffe dont la survie à 5 ans des receveurs adultes de moins de 60 ans est de 93,2% contre 78,4%, 67,4% et 53,9% pour les receveurs âgés respectivement de 61-70 ans, 71-75 ans et plus de 75 ans (Figure R17). 
• Le type de donneur avec une survie des receveurs à 10 ans inférieure en cas de donneur décédé (68,1%) comparée à celle de donneur vivant (86,3%) (Figure R18). Les greffes de donneurs vivants sont cependant réalisées chez des receveurs plus jeunes, moins immunisés et plus souvent de manière préemptive. 

Activité régionale

L’année 2023 enregistre une forte augmentation du nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente nationale de greffe rénale. L’incidence des inscriptions en 2023 atteint 87,9 pmh (moyenne 79,2 pmh au cours des 5 années précédentes, Tableau A4 Annexes).

L’activité régionale est donnée selon le lieu de résidence du malade.

En métropole, les taux régionaux d’inscription les plus élevés se situent en Ile-de-France (117,8 pmh) et Haute-Normandie (108,8 pmh) et Midi-Pyrénées (101,4 pmh). La Corse et le Poitou-Charentes ont les taux d’inscription les plus bas en 2023 (48,8 et 55,6 pmh respectivement). Dans les régions d’outre-mer, on retrouve une activité d’inscription élevée en Guadeloupe (111,6 pmh) à La Réunion (130,7 pmh), Martinique (109,5 pmh), la Guyane a une activité d’inscription en forte augmentation (63 pmh) (Figure R22 et Tableau A3 Annexes).

En 2023, le taux national de greffe rénale est de 52,1 malades pmh, en hausse par rapport à 2022 (49,4 pmh) mais comparable au taux observé en 2015 (52,4 pmh) alors que celui avait progressé jusqu’en 2017 pour atteindre 56,3 pmh. La Réunion, Haute-Normandie et Ile-de-France ont les taux d’activité de greffe rénale les plus élevés (76,8 ; 63,1 et 61,2 pmh, respectivement), la Guyane a une activité de greffe très bas (9,9 pmh) (Figure R23 et Tableau A3 Annexes).

L’activité de greffe rénale selon le type de donneur est donnée par région (Figures R24, R25, R26).
Au niveau national l’activité de greffe rénale à partir de sujet en mort encéphalique est 36,9 pmh, à partir de donneur décédé à cœur arrêté de la catégorie Maastricht III (DDAC MIII) 6,8 pmh, et celle à partir de donneur vivant 8,2 pmh. Aucune région cumule la meilleure activité pour les 3 types de greffons, l’activité est multisource dans des proportions variables.

L’activité de donneur vivant est plus élevée pour les malades résidants en Midi-Pyrénées et Haute-Normandie (respectivement 17,5 et 13,1 pmh), plus basse en Auvergne et Poitou-Charentes (2,2 pmh).

Chez les nouveaux patients âgés de moins de 60 ans ayant débuté la dialyse entre 2016-2021 l’incidence cumulée d’accès à la liste d’attente est de 52,2% à 12 mois. Cet accès à la liste d’attente dépasse 63% en Ile-de-France, Midi-Pyrénées et Rhône-Alpes alors qu’il est inférieur à 20% à La Réunion, Martinique, Guyane (non évalué en Guadeloupe).

Chez les nouveaux patients âgés de moins de 60 ans ayant débuté un traitement (dialyse ou greffe) pour une insuffisance rénale chronique terminale entre 2016-2021, la probabilité d’être greffé à 24 mois du début de dialyse est de 33,1% (greffes préemptives inclues). Les variations régionales persistent bien qu’atténuées. Ce taux d’accès à une greffe rénale dépasse 45% pour Pays de la Loire, Poitou-Charentes, Basse-Normandie, ce taux est inférieur à 30% en Ile-de-France, Corse, Lorraine, Nord-Pas-de-Calais, Champagne-Ardenne et inférieur à 10% à La Réunion, Martinique, Guyane (non évalué en Guadeloupe). 

Liste d’attente

Cinétique de la liste d’attente

Prélèvement à partir de donneur vivant

Greffe rénale à partir de donneur vivant

Dons croisés

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés rénaux, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. En effet, au 31 décembre 2023, 27,1% des malades greffés rénaux entre 2007 et 2022 ont un suivi datant de plus d’un an. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade. Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont les données de suivi dataient de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale. 

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date ;
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé varie d'une équipe à l'autre de moins de 500 à plus de 2 000 malades, hors équipes pédiatriques et outremer. 

Le nombre estimé de porteurs de greffon fonctionnel en France est de 42 594 au 31 décembre 2023.

Survie greffon

Survie receveur

Evaluation des résultats des greffes rénales

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes. 

https://rams.agence-biomedecine.fr/greffe-dorganes-donnees-generales-et-methodes

Le taux d’échec ajusté d’une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Les équipes non représentées sur les graphes sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue. Les équipes strictement pédiatriques ont leur résultat dans le chapitre pédiatrique.

Greffes rénales à partir de donneurs décédés en mort encéphalique

Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 1 an ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : 

• Pour le receveur : l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, la durée de la dialyse à la greffe, la néphropathie d'origine, le nombre de greffes antérieures, les comorbidités cardiovasculaires et le diabète,
• Pour le donneur : l’âge, le genre, la cause de décès, l’hypertension artérielle, un diabète, une maladie coronarienne, une maladie rénale, le débit de filtration estimé (formule Schwartz ou CK-EPI),
• Pour les conditions de la greffe : nombre d'incompatibilités HLA DR, compatibilité des sérologies CMV, la compatibilité des indices de masse corporelle, la compatibilité des groupes sanguins et le type de greffon (droit ou gauche ou bigreffe).

Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 5 ans ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : 

• Pour le receveur :  l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, durée de la dialyse à la greffe, néphropathie d'origine, nombre de greffes antérieures, comorbidités cardiovasculaires, le diabète, le taux de greffons incompatibles, la durée d’attente avant greffe, la sérologie VHC,
• Pour le donneur : l’âge, le genre, la cause de décès, une hypertension artérielle, un diabète, le débit de filtration estimé (formule Schwartz ou CK-EPI),

• Pour les conditions de la greffe : nombre d'incompatibilités HLA DR, la compatibilité entre le genre du receveur et du donneur, le type de greffon (droit ou gauche ou bigreffe), la durée de l’ischémie froide.

Les greffes suivantes sont exclues des analyses : greffes à partir de donneur vivant et de donneur décédé après arrêt circulatoire, greffes à partir de donneur étranger, greffes combinées, greffes effectuées par des équipes présentant 20% ou plus de perdus de vue.

Cette année, 1 équipe a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement supérieur à la moyenne nationale et 2 équipes ont un taux d’échec de greffe à 1 an significativement inférieur à la moyenne nationale (Figure R19).

Cette année, 1 équipe a un taux d’échec de greffe à 5 ans significativement supérieur à la moyenne nationale et 1 équipe a un taux d’échec de greffe à 5 ans significativement inférieur à la moyenne nationale (Figure R20).

Greffes rénales à partir de donneurs vivants

Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 5 ans ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : 

• Pour le receveur :  l’âge au moment de la greffe, durée de la dialyse à la greffe, néphropathie d'origine, greffes rénale antérieure, comorbidités cardiovasculaires, la sérologie EBV, le groupe sanguin ;
• Pour le donneur : le débit de filtration estimé (formule Schwartz ou CK-EPI), la sérologie CMV ;

• Pour les conditions de la greffe : le ratio poids donneur/receveur.

Les greffes suivantes sont exclues des analyses : greffes à partir de donneur décédé, greffes à partir de donneur étranger, greffes combinées, greffes effectuées par des équipes présentant 25% ou plus de perdus de vue.

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 5 ans significativement supérieur à la moyenne nationale et 2 équipes ont un taux d’échec de greffe à 5 ans significativement inférieur à la moyenne nationale (Figure R21).