En France, quel que soit l’organe considéré, les candidats et les donneurs pédiatriques sont définis par un âge inférieur à 18 ans à l’inscription ou au prélèvement. Depuis 1959, année de la première greffe rénale enregistrée dans Cristal, un total de 5 485 greffes rénales a été enregistré chez des receveurs de moins de 18 ans à l’inscription sur liste d’attente.
En 2023, 120 greffes rénales pédiatriques ont été réalisées soit une baisse de 7,0% par rapport à 2022, dont 21 greffes issues de donneur vivant, qui représente 17,5% de l’activité (Tableau Péd R1). Les receveurs pédiatriques qui ont reçu un greffon avant l’âge de 18 ans représentent 81,7% des receveurs (82 ont reçu un greffon de donneurs décédés et 16 un greffon de donneur vivant). Les receveurs pédiatriques qui ont reçu un greffon après l’âge de 18 ans représentent 18,3% des receveurs (17 ont reçu un greffon de donneurs décédés et 5 de donneur vivant) (Tableau Péd R3 et Péd R15).
En 2023, le nombre de nouveaux inscrits est à la hausse (+6,3% par rapport à 2022) mais le nombre de candidats en liste d’attente au 1er janvier 2024 est en légère baisse (-2,1%). La baisse est marquée pour les malades en liste active (-17,4%), ceux en liste inactive sont en augmentation (+32,4%) (Tableau Péd R1). En revanche, la baisse du taux d’accès à la greffe pour la période 2020-2023 se poursuit avec une médiane d’attente après une première inscription active qui s’élève désormais à 12,8 mois (Figure Péd R1).
Les résultats de la greffe rénale pédiatrique sont excellents, le jeune âge du receveur reste néanmoins associé à des difficultés chirurgicales et un risque de non fonction primaire. La survie de la greffe rénale pédiatrique issue de donneur décédé s’est améliorée et devient comparable à celle de donneur vivant (Figure Péd R5). En 2023, les greffes rénales dites préemptives, sans recours à une dialyse, ont représenté 42,1% des greffes à partir de donneur vivant (contre 60,0% en 2022) mais restent supérieures à la proportion des greffes préemptives à partir de donneur décédé (8,7%) (Tableau Péd R17).
Devenir des candidats en liste d’attente
Les indicateurs de pénurie de greffons rénaux pour les candidats pédiatriques s’améliorent depuis 2020 et deviennent comparables aux années antérieures à la crise sanitaire 2018 et 2019 ; soit en 2023 1,0 nouveaux candidats pour un greffon, 1,4 candidats en liste active pour un greffon (Tableau Péd R2).
Le nombre de nouveaux candidats pour 1 greffon est supérieur à 1 depuis environ 2007. En revanche, le nombre de candidats en liste active pour 1 greffon est devenu supérieur à 1 que depuis 2018, signifiant que le nombre de candidats en liste active étaient inférieur au nombre de greffes avant 2018. La diminution de l’activité en 2020 liée à la crise sanitaire, a généré un délai supplémentaire à l’accès à un greffon.
Les caractéristiques des nouveaux inscrits en 2023 sont (Tableau Péd R3, R4, R5 et R6) :
- Un âge moyen de 11,3 ans avec une prédominance des enfants âgés de 11 à 17 ans (55,1%).
- Une prédominance habituelle de garçons (59,3%) et une répartition des groupes sanguins classique avec une majorité de receveurs de groupe A et O.
- Les uropathies malformatives sont la première cause de néphropathies (30,5%), suivies des maladies héréditaires (27,1%) et des néphropathies tubulo-interstitielles chroniques (17,8%). Les glomérulopathies sont réduites (6,8%).
- La part des nouveaux inscrits très immunisés (taux de greffons incompatibles entre 50 et 84%) et hyperimmunisés (taux de greffons incompatibles de 85% et plus) est faible, respectivement 7,6% et 1,7% en 2023, en lien essentiellement à une retransplantation.
- La part des nouveaux inscrits pour une retransplantation est faible (5,9% en 2023) ; mais leur accès à la greffe est moindre. Les candidats à une retransplantation représentent 17,4% des candidats prévalents en liste d’attente active au 1ier janvier 2023.
- La part des inscriptions préemptives est en hausse à 53,4% (contre 46,3% en moyenne des 5 années précédentes).
Cinétique de la liste d’attente
Dans cette partie, sont exclus les malades candidats ou greffés à partir d’un donneur vivant, les candidats inscrits pour une retransplantation rénale ou une greffe combinée. Les taux d’incidence cumulée avec prise en compte des risques concurrents sont établis après une première inscription active et exclusion de toute période en liste inactive.
Le taux d’incidence cumulée de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou de sortie pour aggravation pour les malades pédiatriques inscrits activement durant la période [2020-2023] est en forte baisse à 1 an (48%) mais reste stable à 2 ans (80%).
Ce taux varie significativement en fonction (Figure Péd R1 et Tableau Péd R7) :
- De la période de greffe avec un taux d’accès très abaissé pour les premiers mois d’inscription active comparé aux périodes antérieures ; le taux d’accès à 6 mois a chuté progressivement de 61% à 24% au cours des 20 dernières années et de 78% à 48% pour le taux d’accès à 12 mois. Ainsi la médiane d’accès à la greffe est passée de 3,7 mois à 12,8 mois en un peu moins de 20 ans. Le taux d’accès à la greffe à 36 mois rejoint celui des périodes antérieures au-delà de 90%.
- De l’âge avec un taux significativement plus bas pour les plus jeunes (≤ 5 ans) comparé aux plus âgés (6-17 ans) en lien principalement avec les difficultés d’appariement morphologique (p=0,02). Ce taux d’accès à la greffe est néanmoins nettement supérieur à celui observé pour les adultes (77% à 2 ans pour les inscrits pédiatriques versus 42% pour les inscrits adultes, p < 0,001).
- Du groupe sanguin avec un accès à la greffe plus favorable pour les enfants de groupe A (p<0,001).
- Du niveau d’immunisation, tout particulièrement pour les receveurs hyperimmunisés (Taux de greffons incompatibles ≥ 85 %) (61% à 2 ans contre 85% pour les non immunisés) (p<0,001).
L’incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe est stable à 1% à 36 mois à partir de la date de l’inscription active pour la période [2020-2023] (Figure Péd R1).
Prélèvement en vue de greffe
En 2023, 44 donneurs pédiatriques ont été prélevés en France d’un rein contre 40 en 2022 mais 54 en moyenne par an sur les 20 dernières années, soit une baisse de 18,5% (Tableau Péd R8). Cette baisse est plus marquée que chez les donneurs adultes en mort encéphalique prélevés d’un rein (-5,0% au cours des 20 dernières années). En 2023, 84 greffons pédiatriques ont été prélevés en France et greffés (dont 1 greffon échangé avec l’étranger).
La chute du prélèvement pédiatrique a motivé la création d’un groupe de travail national par l’Agence de la biomédecine en partenariat avec différents représentants de Sociétés Savantes afin de relancer le recensement et le prélèvement des donneurs potentiels pédiatriques et limiter les taux d’opposition au prélèvement particulièrement élevés pour les donneurs les plus jeunes.
La proportion de recours à des greffons prélevés sur des donneurs adultes est moindre en 2023 par rapport à 2022 mais relativement stable par rapport aux années antérieures (32,3% contre 33,9% au cours des 5 dernières années) (Tableau Péd R11).
En cas de refus d’un greffon pédiatrique pour tout receveur pédiatrique, le greffon est proposé à un adulte. En 2023, 23 greffons pédiatriques (27,7% des greffons pédiatriques) ont été greffés chez des receveurs adultes, dont 14 à des receveurs de moins de 30 ans (Tableau Péd R10).
Le ratio poids du donneur sur poids du receveur se situe entre 0,5 et 3 dans 74,7% des cas en 2023 (Tableau Péd R12).
Les donneurs vivants pour les receveurs de moins de 18 ans à la greffe sont essentiellement les parents (87,5% en 2023), 2 donneurs ont été des donneurs ascendants indirects (Tableau Péd R13). L’âge moyen des donneurs vivants pour les receveurs pédiatriques est stable à 43,5 ans, celui des receveurs en baisse à 10,5 ans.
Activité de greffe
Le nombre total de greffes rénales pédiatriques réalisées en 2023 (n=120) est en baisse (-7,0% par rapport à 2022) mais au-dessus de la moyenne des 10 années précédentes (114 greffes annuelles). L’année 2022 était en progression (n=129) sans atteindre les chiffres de 2016 (n=135). C’est l’activité issue de donneur décédé qui recule (n=99 soit -9,2% par rapport à 2022) ; néanmoins la moyenne des 10 années antérieures était inférieure (91 greffes annuelles). La greffe pédiatrique issue de donneur vivant (n=21) est comparable à celle de 2022 mais en léger recul par rapport à la moyenne des 10 dernières années (23 greffes annuelles).
La part des greffes rénales pédiatriques issues de donneur vivant représente 17,5% en 2023, pour un objectif national supérieur à 20%.
En 2023, 28 équipes ont réalisé des greffes chez des receveurs pédiatriques à l’inscription ; 12 équipes ont une activité pédiatrique exclusive et réalisent 81,7% de ces greffes. Trois équipes pédiatriques ont réalisé 15 greffes ou plus dans l’année (Tableau Péd. R19).
A l’exclusion des retransplantations, le taux des greffes pédiatriques préemptives est de 8,7% pour les greffes de donneur en mort encéphalique et 42,1% pour les greffes de donneur vivant en 2023 soit en forte baisse par rapport à 2022 (respectivement 15,5% et 60,0%) (Tableau Péd. R17).
En 2023, 8,1% de greffes de donneur en mort encéphalique comptent 3 à 4 incompatibilités HLA classe II (DR-DQ super type) (Tableau Péd. R18). Il est établi que la qualité de la compatibilité HLA classe II est déterminante pour le risque de survenue d’un rejet humoral, pour le succès à long terme de la greffe mais aussi pour la préservation du capital immunologique en vue d’une retransplantation rénale à l’âge adulte. La qualité de l’appariement HLA montre des variations annuelles sans dégager de tendances.
La durée moyenne d’ischémie froide s’est abaissée en 2023 à 12,2 heures contre 14,3 heures en moyenne sur les 5 dernières années (Tableau Péd. R20).
En 2023, 3 greffes rénales combinées pédiatriques ont été réalisées (2 greffes combinées foie-rein et 1 cœur-rein) (Tableau Péd. R21).
La priorité pédiatrique s’applique aux enfants âgés de moins de 18 ans dans le cadre :
- D’une priorité nationale pour les 2 greffons prélevés sur les sujets de moins de 18 ans (60 greffes soit 60,6% des greffes rénales pédiatriques issues de donneurs décédés en 2023).
- D’une priorité régionale pour le deuxième greffon prélevé sur les sujets âgés de 18 à 30 ans, en l’absence de receveurs bénéficiant d’une priorité dans le cadre d’une greffe combinée (cœur, poumon et pancréas) ou d’une priorité accordée par les experts au titre de l’immunisation ou d’un groupe sanguin rare (19 greffons soit 19,2% des greffes rénales pédiatriques issues de donneurs décédés en 2023).
- D’une demande de l’équipe : une prolongation de la priorité pédiatrique au-delà de 18 ans est accordée à titre dérogatoire lorsque la dialyse a été initiée avant l’âge de 18 ans.
Survie post greffe
Le taux de non fonction primaire s’établit à 5,0% pour les greffes de donneur décédé et 5,6% pour les greffes de donneur vivant sur la période 2016-2022 (Tableau Péd R23), en lien avec les difficultés chirurgicales en cas de receveurs de petit gabarit, comme en témoignent les échecs précoces de greffe chez les receveurs de moins de 5 ans (Figure Péd R3). Le taux de reprise retardée de fonction est de 10,8% et 7,3% respectivement pour les greffes de donneur décédé et de donneur vivant sur la même période.
Les critères optimaux des donneurs décédés chez les receveurs pédiatriques permettent d’observer un débit de filtration glomérulaire du greffon de 60 ml/min/1,73 m2 ou plus pour 92,5% des receveurs à 1 an de greffe (période de greffe entre 2015 et 2021), et 81,3% à 5 ans de greffe (période de greffe entre 2011 et 2017). La proportion de receveurs pédiatriques ayant un débit de filtration estimé à 1 an et 5 ans post greffe de 60 ml/min/1.73m² ou plus est inférieure en cas de donneur vivant (86,6% et 51,9% respectivement pour les mêmes périodes de greffe). Cet écart se réduit si l’on considère le débit de filtration à 5 ans supérieur à 45 ml/min/1,73m². Cette différence est en partie liée à l’âge des donneurs vivants par rapport à celui des donneurs décédés prélevés (Tableau Péd. R25 et Tableau Péd R26).
La comparaison de la survie des greffons après greffe rénale pédiatrique, estimée par la méthode de Kaplan-Meier varie selon :
- La période de greffe avec une amélioration des résultats au fil des périodes, la survie à 5 ans passant de 67,3% à 82,9% puis 87,0% pour la cohorte des patients greffés respectivement entre [1985-1995], [1996-2005] puis [2016-2022] (p<0,001). Cette amélioration est principalement liée à la diminution des échecs précoces à partir de la fin des années 1990.
- L’âge du receveur, le risque d’échec précoce (par thrombose) étant plus élevé chez les receveurs de moins de 2 ans et le risque d’échec à long terme plus grand chez les adolescents et jeunes adultes chez qui une moins bonne adhésion au traitement est particulièrement fréquente.
- L’âge du donneur, les donneurs de moins de 2 ans étant associés à un taux d’échec à 1 mois significativement plus élevé qu’avec des donneurs plus âgés.
- Le rang de la greffe avec une moins bonne survie pour les retransplantations, 80,1% contre 87,4% à 5 ans pour une première greffe (p <0,001).
Contrairement à ce qui est vu chez l’adulte, on n’observe pas de différence significative selon le type de donneur décédé ou vivant avec une survie des greffons à 5 ans comparable (85,9% et 90,6% respectivement, p=0.97).
Évaluation des résultats de greffe rénales
La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes.
https://rams.agence-biomedecine.fr/greffe-dorganes-donnees-generales-et-methodes
Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 1 an ajusté sur les caractéristiques des receveurs et des donneurs, et les conditions de la greffe sont :
- pour le receveur : l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, la durée de la dialyse à la greffe, la néphropathie d'origine, le nombre de greffes antérieures, les comorbidités cardiovasculaires et le diabète
- pour le donneur : l’âge, le genre, la cause de décès, l’hypertension artérielle, le diabète, un antécédent de maladie coronarienne, une maladie rénale, le débit de filtration glomérulaire estimé (formule Schwartz ou CKD-EPI)
- pour la greffe : le nombre d'incompatibilités HLA DR, la compatibilité des sérologies CMV, la compatibilité des indices de masse corporelle, la compatibilité des groupes sanguins et le type de greffon.
Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 5 ans ajusté sur les caractéristiques des receveurs et des donneurs, et les conditions de la greffe sont :
- pour le receveur : l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, la durée de la dialyse à la greffe, la néphropathie d'origine, le nombre de greffes antérieures, les comorbidités cardiovasculaires, le diabète, le taux de greffons incompatibles, la durée d’attente avant greffe et la sérologie VHC
- pour le donneur : l’âge, le genre, la cause de décès, l’hypertension artérielle, le diabète, le débit de filtration glomérulaire estimé (formule Schwartz ou CKD-EPI)
- pour la greffe : le nombre d'incompatibilités HLA DR, la compatibilité entre le genre du receveur et du donneur, le type de greffon et la durée de l’ischémie froide.
Le taux d’échec ajusté d’une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale des équipes pédiatriques sur la cohorte considérée s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans les tableaux présentés sous les figures.
Les greffes suivantes sont exclues des analyses : greffes à partir de donneur vivant et de donneur décédé après arrêt circulatoire, greffes à partir de donneur étranger, greffes combinées, greffes effectuées par des équipes présentant 20% ou plus de perdus de vue.
Cette année, 1 équipe a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement inférieur à la moyenne nationale (Figure Péd R9).
Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 5 ans significativement différent à la moyenne nationale (Figure Péd R10).
Les équipes non représentées sur les graphes sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue.
