Organes Greffe pancréatique

Depuis 1976, année de la première greffe pancréatique enregistrée dans Cristal, un total de 2 516 greffes pancréatiques est enregistré. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon pancréatique fonctionnel est de 940 au 31 décembre 2023, soit une prévalence de l’ordre de 13,9 par million d’habitants (pmh). 

En 2023 l’activité de greffe pancréatique reste inférieure à l’activité d’avant la crise sanitaire liée à la pandémie SARS-CoV2 avec un total de 74 greffes de pancréas, soit un recul de 11,9% par rapport à 2019. Le nombre de patients nouveaux inscrits se maintient malgré le développement de l’activité de greffe d’îlots de Langerhans et des dispositifs de boucles fermées assimilés à un ‘pancréas artificiel’. 

Après une dégradation de la survie du greffon pancréatique au cours de la période 2009-2016, la survie à 3 ans post-greffe est en hausse pour la période plus récente 2017-2022 et atteint 78,0%.

Depuis l’autorisation de la greffe d’îlots de Langerhans en soin courant en 2021, un total de 56 greffes d’îlots est enregistré, un malade reçoit en moyenne 2,4 greffes (ou injections) d’îlots.

En 2023, l’activité de greffe d’îlots a doublé (+105,6%), répartie sur les 5 équipes autorisées. Les îlots de Langerhans ont été isolés par 4 laboratoires autorisés.

Devenir des candidats en liste d’attente de greffe pancréatique

Liste d’attente

Au 1er janvier 2024, le nombre de candidats en liste active (N=103) et inactive (N=114) s’inscrit dans la moyenne des 6 dernières années.

En 2023, le nombre de patients sortis de liste pour aggravation (N=7) et décédés (N=7) rejoint la moyenne des 5 années antérieures à 2021 qui était marquée par une augmentation inhabituelle (Tableau PA1).

En 2023, l’activité d’inscription de nouveaux patients en liste d’attente pour une greffe pancréatique est comparable à 2022 (+ 1,7%) et rejoint la moyenne des 5 années antérieures à la crise de 2020.

Les nouveaux inscrits (N=119) sont pour 89,9% en attente d’une greffe combinée pancréas-rein (N=107 dont 39,3% de manière préemptive pour le rein). Seuls 35,9% des nouveaux inscrits sur liste d’attente de greffe rénale et diabétiques de type I (N= 298, Tableau R5) sont en attente d’une greffe combinée rein-pancréas. 

Les caractéristiques cliniques des nouveaux inscrits en attente d’une greffe combinée pancréas-rein sont influencées par les modalités d’obtention de la priorité nationale à savoir un âge de moins de 56 ans, en attente d’une première greffe ; 99,1% des nouveaux inscrits relèvent de cette priorité.

Au cours des 10 dernières années, les caractéristiques des nouveaux malades en attente de greffe pancréatique (Tableau PA2) et en attente de greffe combinée rein-pancréas (Tableau PA3) sont les suivantes : 

• Un âge moyen autour de 40 ans, et à de rares exceptions près un âge de moins de 56 ans.
• Une majorité de receveurs non immunisés (64 à 76% des nouveaux inscrits selon l’année).
• Une inscription avant le démarrage de la dialyse pour 40 à 50% des malades. 
• Une forte proportion de primo-inscription (1 inscrit pour une retransplantation en 2023).
• Une proportion supérieure de malades de sexe masculin (55,5%).

Cinétique de la liste d’attente de greffe combinée pancréas-rein 

Sur la cohorte des malades ayant eu une première inscription en 2020 (N=67), 74,6% étaient inscrits en liste inactive à l’inscription, 20,9% restaient en liste inactive à 6 mois et 1,5% à 18 mois. A 36 mois, 58,2% des malades étaient greffés, 9% étaient en attente active et 23,9% étaient sortis de liste ou décédés dont 4,5 % n’ont jamais été en liste active (Tableau PA4a).

L’accès à une greffe combinée pancréas-rein est en recul mais néanmoins plus élevé que pour une greffe de rein seul (respectivement 49% et 30% à 1 an pour les périodes les plus récentes, Figure PA1 et R1 respectivement).

Le taux d’incidence cumulée de greffe pancréas-rein avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou de sorties pour aggravation à partir de l’inscription active (Figure PA1) est de 49% à 1 an et 69% à 2 ans d’attente active, si l’on considère la période 2016-2022 (médiane 12,9 mois) et varie selon : 

• La période d’inscription : pour les périodes comprises entre 2004 et 2015, le taux d’incidence cumulé de greffe à 2 ans d’attente active est plus élevé et fluctue entre 74 et 77%. L’année 2003 correspond à la mise en place de la priorité nationale pour les greffes combinées pancréas-rein, aussi la période [2000-2003] présente des taux d’incidence cumulée de greffe bien inférieurs (53% à 2 ans) ; (p<0.001) (Figure PA1).
• Le groupe sanguin : le groupe A a un accès à la greffe significativement meilleur que les autres groupes (79% à 2 ans d’attente active contre 40% pour le groupe AB et 57% pour le groupe B) (Tableau PA5). Il est recommandé de demander une dérogation de groupe pour les malades de groupe AB pour l’accès à une greffe combinée isocompatible restreinte en A.
• L’équipe de greffe, avec un taux variant de 44% à 75% à 2 ans d’attente active selon l’équipe (Tableau PA6). 

L’incidence cumulée des décès en attente ou sorties de liste pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe, à partir de la date d’inscription active, est comparable entre les périodes [2004-2021] avec un taux de sortie de liste pour décès ou aggravation de 6-8% à 1 an et 9-13% à 2 ans d’attente active (Figure PA1).

Prélèvement en vue de greffe pancréatique ou d’îlots de Langerhans

Le nombre de prélèvements de greffons pancréatiques vascularisés est limité du fait des caractéristiques cliniques strictes de sélection des donneurs, mais aussi des difficultés à recourir à un chirurgien expérimenté pour effectuer ces prélèvements. 

La proportion de donneurs prélevés d’un pancréas en vue d’une greffe pancréatique parmi les donneurs dont le foie a été greffé était autour de 12% soit 118 donneurs en moyenne de 2006 à 2010. Cette proportion est désormais de 8% (soit 91 donneurs en 2023). 

Le profil des donneurs potentiels de pancréas parmi les donneurs dont le foie a été greffé évolue défavorablement depuis 2010 (Tableau PA7) :

• La proportion de donneurs potentiels de pancréas organes « optimaux » (définis par un âge entre 18 et 45 ans, un IMC < 27 kg/m²) ne représente plus que 8% des donneurs (N= 94) dont le foie a été greffé en 2023 contre 24% en 2006. Leur nombre a diminué quasi linéairement de 60% entre 2006 et 2023 (N= 235 en 2006). 
• La proportion de donneurs potentiels de pancréas organes « intermédiaires, susceptibles d’être attribués pour une greffe pancréatique ou une greffe d’îlots » (définis par un âge entre 45 et 50 ans et/ou un IMC entre 27 et 30 kg/m²), ne représente que 4% des donneurs (N=45) dont le foie a été greffé. Leur nombre a diminué de 43% entre 2006 et 2022 (N= 79 en 2006).
• La proportion de donneurs potentiels de pancréas en vue d’une greffe d’îlots (définis par un âge ≥50 ans et/ou un IMC ≥30 kg/m²), se situe autour de 21% des donneurs dont le foie a été greffé depuis 2006 (en moyenne, N= 235), en recul de 6% (N=221) en 2023.

La moyenne d’âge des donneurs de pancréas organe est stable depuis 2006 (32,6 ans en 2023) (Tableau PA9).

Activité de greffe pancréatique

Parmi les 74 greffes pancréatiques réalisées en 2023 (1,1 pmh), 73 étaient des greffes combinées pancréas-rein dont 4 issues de donneurs décédés après arrêt circulatoire Maastricht III. 

Six équipes ont réalisé des greffes pancréatiques en 2023, 2 équipes ont réalisé 59,5% de l’activité. La durée moyenne d’ischémie froide du greffon pancréatique lors d’une greffe combinée à partir d’un donneur en mort encéphalique reste stable et est égale à 7,9 h en 2023 mais avec des disparités inter équipes liées aux organisations.

L’âge moyen des receveurs est stable en moyenne 40,2 ans depuis 2006 (Tableau PA9).

Survie post greffe pancréatique

L’ancienneté des dernières nouvelles renseignées dans CRISTAL est de moins de 2 ans pour 90,5% des malades déclarés vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel (présence de disparités inter équipes).

Les données métaboliques post-greffe pancréatique sont limitées fautes d’une saisie suffisante dans CRISTAL ; à 3 ans la médiane des taux d’hémoglobine glycosylée est normale mais près de 30% de suivis sont manquants.

Les études de survie des greffons, estimée par la méthode de Kaplan-Meier montrent :

• Un taux d’échec précoce pour le greffon pancréatique autour de 14,6% à 1 mois et une survie à 1 an de 79,3% en cas de greffe combinée pancréas-rein pour la période 2007-2022. La survie du greffon rénal en cas de greffe combinée est comparable à celle observée en cas de greffe rénale isolée issue d’un donneur décédé en état de mort encéphalique à critères standards (84,7% à 5 ans), significativement supérieure à celle du greffon pancréatique (72,0% à 5 ans). La différence de survie du greffon rénal comparée à celle du greffon pancréatique se réduit à 10 ans avec respectivement un taux de 70,0% et 61,1% (Figure PA2). 
• La période de greffe influence les résultats de la survie des greffons pancréatiques après greffe combinée pancréas-rein. Après une dégradation de 2005 à 2016, la survie à 1 et 3 ans est en hausse pour la période [2017-2022] et atteint respectivement 81,2% et 78,0% (Figure PA3).
• Des résultats nettement inférieurs en cas de greffe pancréatique isolée avec une survie à 10 ans de 47,6% contre 61,1% en cas de greffe combinée pancréas-rein sur la période [2007-2022] (Figure PA4).
• Une influence de l’ischémie froide, particulièrement défavorable en cas d’ischémie dépassant 12h ; la survie à 1 an varie de 73,8% à 81,8% selon la durée d’ischémie froide respectivement supérieure à 12h et inférieure à 9h (Figure PA5). 

Evaluation des résultats des greffes pancréatiques

Aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement différent à la moyenne nationale pour les greffes réalisées entre 2018 et 2021 (Figure PA6).

Greffe d’îlots de Langerhans

Fin 2021, la greffe d’îlots de Langerhans est passée d’une activité de recherche clinique, initiée en 1999, à une activité de soin courant. 

La HAS a rendu un avis favorable à l’inscription de l’acte de transplantation d’îlots de Langerhans sur la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (Avis HAS n° 2020.0039/AC/SEAP, le 16 juillet 2020, https://www.has-sante.fr/jcms/p_3114652/fr/transplantation-d-ilots-pancreatiques).

Par arrêté du 30 avril 2021, le Ministère des Solidarités et de la Santé, en application des dispositions de l’article L. 1151-1 du code de santé publique, a permis l’autorisation de l’activité de greffe d’îlots de Langerhans, avec limitation de cette activité innovante à certains établissements. Cet arrêté a été prorogé jusqu’au 30 avril 2026 après avis favorable de la HAS (JORF n°0109 du 11 mai 2023).

Les laboratoires d’isolement d’îlots de Langerhans autorisés par l’ANSM sont Montpellier, Lille et Paris St-Louis. Le laboratoire de Lyon a reçu l’autorisation de l’ANSM d’importer des îlots isolés et préparés par le laboratoire de Genève.

Les équipes de greffe autorisées par les Agences Régionales de Santé après avis de l’Agence de la biomédecine sont Lille (fin 2021) puis Lyon, Montpellier, Strasbourg et Paris St-Louis (2022).

Les équipes de greffe peuvent avoir une convention pour recevoir les préparations d’îlots, avec un ou plusieurs laboratoires d’isolement d’îlots. Ces conventions tiennent compte des délais d’acheminement des îlots au centre de greffe mais aussi des centres de prélèvements multi-organes aux laboratoires d’isolement.

Liste d’attente

Au 1er janvier 2024, 70 malades étaient en attente d’une greffe d’îlots (contre 35 au 1er janvier 2023). De fait, l’activité en soins courants est en forte augmentation, comparée à l’activité de recherche clinique qui n’avait pas dépassé 31 candidats prévalents au 1er janvier 2010. En 2023, 43 malades ont été inscrits (+87% par rapport à 2022). Entre 2019 et 2021, l’activité est limitée à l’échéance des protocoles de recherche clinique et les délais d’autorisation des laboratoires d’isolements d’îlots et des équipes de greffe. 

Activité de greffe d’îlots de Langerhans

Pour mémoire, un receveur est susceptible de recevoir un ou plusieurs greffons d’îlots pancréatiques (encore appelés « injections d’îlots ») car le nombre d’îlots isolés (calculés en Ilots Equivalents ou IEQ) à partir d’un donneur n’est pas toujours suffisant. Pour une réponse optimale à une greffe d’îlots, l’objectif est d’atteindre 10 000 IEQ/kg de poids du receveur, en pratique un receveur reçoit en moyenne 2,4 injections d’îlots. Au cours des 5 dernières années, aucun patient n’a reçu qu’une seule injection ou plus de 3 injections pour terminer une greffe.

En 2023, 37 injections d’îlots ont été réalisées (+106% par rapport à 2022), tous issus de donneurs décédés après mort encéphalique. Pour 6 malades, la greffe d’îlots est déclarée terminée (5 malades après 3 injections et 1 malade après 2 injections d’îlots). Vingt malades ont reçu une première injection d’îlots, 12 malades une seconde injection et 5 une troisième injection (Tableau IL2). Parmi les 6 équipes autorisées à la greffe d’îlots, 5 équipes ont réalisé chacune entre 6 et 9 injections (Tableau IL3).

Les 4 Laboratoires autorisés par l’ANSM ont reçu au total 58 pancréas à visée thérapeutique avec un taux national de succès de l’isolement à 64% (Tableau IL6). Les 4 Laboratoires d’isolement ont reçu au total 35 pancréas à visée scientifique (Tableau IL6). 

Suivi post-greffe d’îlots de Langerhans

Au 31 décembre 2023, le nombre de malades déclarés vivants avec un greffon fonctionnel parmi les malades ayant reçu une greffe d’îlots entre 2008 et 2022 est de 93, dont seuls 51,6% ont un suivi renseigné dans CRISTAL qui date de moins d’un an (Tableau IL4).

Le suivi métabolique post-greffe d’îlots est insatisfaisant dans la base CRISTAL, cette activité s’inscrivant jusqu’alors dans une pratique de recherche clinique. Pour permettre une meilleure analyse de cette activité, un travail de contrôle des données et de relance auprès des équipes va être mis en place. Le suivi à 1 an après la première greffe d’îlots réalisée entre 2008 et 2022 montre une hémoglobine glyquée médiane à 6,2% (16% de données manquantes) et une insulino-indépendance dans 57% (20% de données manquantes) (Tableau IL5).

Etant donnée l’absence d’exhaustivité des données de suivi des malades greffés pancréatiques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. En effet, au 31 décembre 2023, 45,4% des malades greffés pancréatiques entre 2007 et 2022 restaient sans nouvelles depuis plus d’un an. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade. Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont le dernier suivi datait de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale. 

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date ;
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre estimé de porteurs de greffon pancréatique fonctionnel en France est de 940 au 31 décembre 2023.

 Evaluation des résultats des greffes pancréatiques

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes. 

https://rams.agence-biomedecine.fr/greffe-dorganes-donnees-generales-et-methodes

Les facteurs de risque utilisés en pancréas pour ajuster sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : 

• pour le receveur : l’indice de masse corporelle, la dialyse à la greffe
• pour le donneur : l’indice de masse corporelle
• pour la greffe : le type de greffe (pancréas seul ou pancréas-rein).

Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Les greffes suivantes sont exclues des analyses : greffes à partir de donneur décédé après arrêt circulatoire, greffes à partir de donneur étranger, greffes effectuées par des équipes présentant 20% ou plus de perdus de vue.

Les équipes ayant effectué 10 greffes ou moins pendant la période étudiée et les équipes présentant un pourcentage entre 10% et 20% de malades perdus de vue ou sans nouvelle sont exclues du test.

Cette année, aucune équipe a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement différent à la moyenne nationale (Figure PA6).

Activité de greffe d’îlots de Langerhans

Suivi post-greffe d’îlots de Langerhans