Les maladies héréditaires du métabolisme constituent un groupe hétérogène de pathologies dont la plupart sont très rares. Les manifestations cliniques sont variées en raison des multiples voies métaboliques qui peuvent être touchées. Le pronostic dépend de la pathologie et de la sévérité de l’atteinte ; certaines pathologies peuvent bénéficier d’une prise en charge dédiée.
Ces maladies peuvent être recherchées chez le fœtus en cas d’antécédent familial ou sur signes d’appel échographique (tableau DPN25).
Le nombre d’examens réalisés à la recherche de maladies métaboliques par méthode biochimique, c’est-à-dire par dosage d’activité enzymatique et/ou de substrat sur un prélèvement fœtal, à adapter en fonction de l’indication, est de 362 examens en 2023.
La recherche de maladies métaboliques par méthode biochimique est surtout motivée par des signes d’appels échographiques compatibles, qui représentent l’indication de 353 tests en 2023, pour seulement 9 dans le cadre d’antécédents familiaux (Tableaux DPN25, DPN26). En termes de signes d’appel échographiques, il apparait une baisse de la proportion de l’indication « hygroma/ anasarque/ œdème/ épanchement », représentant 26% en 2023. Comme pour les 5 dernières années, l’indication majoritaire à la recherche d’une maladie héréditaire du métabolisme sur signes d’appel échographiques est le syndrome de Smith-Lemli-Opitz, avec 259 examens en 2023, et la recherche de maladies lysosomales/peroxysomales, avec 93 examens (tableau DPN27). La proportion d’examen réalisés dans le cadre de signes d’appel échographiques et aboutissant à un diagnostic d’affection fœtale reste faible, de l’ordre de 0,8%, proportion la plus basse depuis 5 ans (tableau DPN25).
Les examens d’hormonologie effectués à partir d’un prélèvement fœtal sont essentiellement réalisés dans les deux situations suivantes (tableau DPN28) :
• Lors de la suspicion d’une anomalie de la différenciation sexuelle à l’examen échographique ou lors d’une discordance constatée entre le sexe chromosomique déterminé à partir d’un examen de cytogénétique déjà réalisé pour une autre indication et le sexe observé à l’échographie ;
• Lors de la découverte à l’échographie fœtale d’un goitre, évocateur d’une dysthyroïdie fœtale.
Ces situations sont rares et peuvent être causées par différentes pathologies. Les dosages hormonaux permettent d’orienter le diagnostic étiologique. Le diagnostic prénatal permet d’envisager une prise en charge rapide, néonatale si elle est avérée. Dans les cas les plus sévères, une attestation de particulière gravité en vue d’une IMG peut être délivrée après avis pluridisciplinaire rendu au sein d’un CPDPN.
En 2023, des dosages hormonaux ont été effectués pour 95 fœtus (tableau DPN28). La suspicion d’une anomalie de la différenciation sexuelle a motivé 80 examens, et une atteinte fœtale a été confirmée chez 7 fœtus. Une dysthyroïdie fœtale, suspectée chez 11 fœtus, a été confirmée chez 9 d’entre eux.
Le dépistage prénatal d’un défaut de fermeture du tube neural (DFTN) repose, d’un point de vue biochimique, sur le dosage de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) et l’analyse par électrophorèse des cholinestérases du liquide amniotique. Le nombre de dosage de l’AFP sur liquide amniotique est stable, avec 1 810 examens en 2022 et 2023, 1 823 en 2021 (tableau DPN29). Il est confirmé une diminution de l’analyse par électrophorèse des cholinestérases (ACE) du liquide amniotique avec 304 examens en 2023 versus 379 en 2022, et une diminution globale de cette analyse sur la période de 2019 à 2023 de 33%. La part de l’indication « dosages systématiques » diminue, avec des chiffres au plus bas depuis 5 ans, représentant en 2023, lorsqu’elle est renseignée, 16,1 % pour le dosage de l’AFP et 7,1% pour l’analyse des cholinestérases du liquide amniotique. On note une amélioration quant au renseignement de l’indication, avec seulement 9 indications inconnues pour le dosage de l’AFP et 10 pour l’analyse des cholinestérases du liquide amniotique.
L’observation de signes échographiques reste la principale indication du dosage de l’AFP du liquide amniotique représentant, en 2023, 1 490 examens. Pour les 137 indications sur signes échographiques évoquant un défaut de fermeture du tube neural (DFTN), 83 diagnostics d’atteinte fœtale ont été portés soit un taux de diagnostic positif de 60,5 %. Lorsque les signes échographiques sont « autres », soit 1 353 examens réalisés, 87 diagnostics ont été faits, soit un taux de diagnostic positif de 6,4 % dans cette indication. Ces 2 indications représentent 82 % des examens soit 1490 examens, pour 170 diagnostics d’atteinte fœtale soit 98 % de diagnostics. Les autres indications ayant conduit à un dosage de l’AFP du liquide amniotique sont un dosage d’AFP maternelle sérique ≥ 2,5 MoM (12 examens), des dosages systématiques (290 examens) et antécédents de DFTN (9 examens). Un diagnostic d’atteinte fœtale de DFTN a été porté dans le cadre des 12 examens réalisés pour dosage d’AFP maternelle sérique ≥ 2,5 MoM. En cas de dosage systématique, un diagnostic d’atteinte fœtale a été porté pour 3 cas, soit dans 1% des cas.
L’observation de signes échographiques reste la principale indication de l’analyse de l’électrophorèse des cholinestérases sur liquide amniotique, avec 273 examens réalisés. Pour les 141 indications (soit une part de 46 % des indications) sur signes échographiques évoquant un DFTN, l’analyse était anormale pour 91 fœtus, soit 60%, et dans l’indication « autre signe échographique » retenue pour 132 examens, l’analyse était anormale pour 4 foetus (Tableau DPN30). Le nombre de demande d’analyse des cholinestérases du liquide amniotique continue de diminuer, ne représentant plus que 304 examens en 2023, et le nombre de fœtus avec résultat anormal continue d’augmenter avec 96 en 2023.
Les « autres dosages biochimiques », représentent 3567 examens en 2023. Ils sont pratiqués dans des situations hétérogènes dont les principales indications sont précisées dans le tableau DPN31. Ce chiffre, en nette augmentation, a doublé depuis 2019.
Ces dernières années, un recours plus fréquent à ces dosages, comme le dosage des enzymes digestives, semble correspondre à une évolution des pratiques des CPDPN, au regard notamment de l’évolution de la littérature. De plus, pour un même prélèvement fœtal, l’indication de plusieurs types de dosages biochimiques peut être retenu, et s’intégrer dans un bilan étiologique fœtal global, complémentaire aux examens à visée génétique, biochimique et infectieux. Cet indicateur sera suivi en lien avec les différents centres.
La majorité des dosages sont représentés par : le dosage des enzymes digestives dans 59,2% des indications, l’exploration biochimique d’hydramnios dans 23,1%, et de la différenciation des poches (grossesse gémellaire) dans 10,3%. Les autres indications à type d’exploration de la fonction rénale fœtale, pureté du sang fœtal, étude de liquides d’épanchement et œdème et « autres » représentent 282 dosages soit 8 % des indications.
