La loi de bioéthique distingue les situations où l’IMG a lieu soit pour indications fœtales, soit pour indications maternelles. L’article L. 2213-1 du code de la santé publique précise que « l'interruption volontaire d'une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, soit qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic » Dans ce chapitre sont considérées les attestations de particulière gravité délivrées pour motif fœtal ainsi que les grossesses poursuivies avec une pathologie fœtale qui aurait pu faire délivrer une attestation de particulière gravité.
En 2022, 18,4% (6 827/36 971) des femmes dont le dossier a été examiné durant la grossesse se sont vues délivrer une attestation de particulière gravité en vue d’une IMG par un CPDPN à la suite d’une demande d’IMG pour motif fœtal (Tableau CPDPN1). Il est à noter qu’il s’agit ici de l’enregistrement des attestations de particulière gravité en vue d’IMG délivrées par les CPDPN et non du nombre d’IMG effectivement réalisées. De plus, pour 1 940 femmes dont le dossier a été examiné durant la grossesse sur 36 971, soit 5,2%, la pathologie fœtale observée aurait pu faire autoriser une IMG, sans que la femme ne formule une telle demande (Tableau CPDPN1).
En 2022, 6 827 attestations de particulière gravité dans le cadre de pathologies fœtales ont été délivrées par les CPDPN. Elles représentent 9,4 grossesses pour mille naissances (Tableau CPDPN1), soit une part stable de l’activité.
La part des femmes dont le dossier a été examiné durant la grossesse pour laquelle une attestation de particulière gravité pour motif fœtal en vue d’une IMG a été délivrée par un CPDPN à la demande des femmes représente 18,4% (6 827/36 971), soit le chiffre le plus bas depuis 5 ans, et une baisse de 1,2% par rapport à 2021.
Plus de deux tiers des attestations sont délivrées avant 22 semaines d’aménorrhée (SA), et 88,2% avant 28 SA. Ces taux demeurent stables sur les 3 dernières années (Tableaux CPDPN5 et CPDPN7).
Les malformations ou syndromes malformatifs (44,6%) et les indications chromosomiques (42,8%) sont les deux indications majeures de la délivrance d’attestation de particulière gravité pour motif fœtal. Les trois autres indications (géniques, infectieuses, et autres causes fœtales) représentent respectivement 7,1%, 0,5% et 4,9% des cas (Tableau CPDPN 5, Figure 5). Cette répartition est stable dans le temps.
L’analyse de la répartition des indications par âge gestationnel au moment de la délivrance de l'attestation et de l’évolution depuis plus de 5 ans (Figure CPDPN4, Tableaux CPDPN5, CPDPN6 et CPDPN7) montre qu’avant 22 SA les indications chromosomiques sont majoritaires, représentant 59% des indications entre 15 SA et 21 SA. La part importante de diagnostics d’anomalie chromosomique fœtale avant 22 SA reflète notamment les diagnostics portés suite aux prélèvements invasifs fœtaux réalisés sur signes d’appels échographiques précoces, dont la mesure de clarté nucale ≥3,5mm, et sur le dépistage de la trisomie 21 proposé au 1er trimestre de la grossesse.
Entre 22 SA et 27 SA, les malformations fœtales représentent 70,10% des situations. Ces malformations restent la première indication jusqu’au terme de la grossesse.
Depuis le recueil d’activité 2019 des CPDPN, les indications donnant lieu à des attestations de particulière gravité sont détaillées (Tableau CPDPN5). Des informations complémentaires sont également disponibles dans le rapport d’activité des laboratoires réalisant des examens prénataux de cytogénétique, génétique moléculaire et maladies infectieuses (voir ce lien).
Parmi les indications chromosomiques, la trisomie 21 est la plus fréquente, représentant 56,7% (1 656/2 925) des attestations en vue d’IMG pour motif chromosomique et 24,3% (1 656/6 827) de l’ensemble des attestations établies en vue d’une IMG. La plupart, 89,9% (1 488/1 656) des attestations sont établies avant 22SA.
Les trisomies 18 et 13 représentent respectivement 16,6% (485/ 2925) et 6,8% (199/2925) des attestations en vue d’IMG pour indication chromosomique.
Les autres anomalies chromosomiques déséquilibrées représentent 10,4% (303/ 2925) des indications.
Les maladies géniques (tableau CPDPN5) à l’origine d’attestations de particulière gravité en vue d’une IMG sont caractérisées par une grande hétérogénéité. Une dizaine de maladies monogéniques sont à l’origine chacune d’au moins 10 attestations de particulière gravité dans l’année, au premier rang desquelles le syndrome de l’X-fragile, l’achondroplasie, la mucoviscidose et la drépanocytose avec respectivement 34, 29, 28 et 27 attestations en vue d’IMG (soit 7%, 6%, 5,8% et 5,5%).
Les « autres affections géniques », non détaillées, représentent 49,4% (241/487) des attestations délivrées pour pathologie génique, part qui poursuit sa progression (40% en 2020, 44,4% en 2021). Cette évolution semble refléter l’accès progressif aux nouvelles technologies utilisées pour le diagnostic génétique fœtal en période anténatale, et notamment l’utilisation progressive d’examens de séquençage « moins ciblés » (panel de gènes dédié ou d’exome fœtal).
« L’indication génique » pour la délivrance de l’attestation de particulière gravité représente 14,6% des indications après 32 SA, environ 10% avant 14 SA (9,6%) et entre 28 et 31 SA (9,5%), et proche de 5% entre 15-27 SA (Figure CPDPN4). Après 22 SA, 62,4% des attestations délivrées dans l’indication pathologie génique le sont pour « autres affections géniques » (103/165), alors qu’elles ne représentent que 37,3% avant 14 SA.
La part des causes infectieuses continue à diminuer, ne représentant plus que 0,5% en 2022, contre 1,1% en 2018. Elles sont majoritairement représentées par les infections à CMV (29/37), soit 78% des infections congénitales. La part des infections toxoplasmiques, au nombre de 6 en 2022, soit 16% des causes infectieuses, a doublé par rapport à 2021, contrastant avec la baisse régulière observée depuis 2017 (tableaux CPDPN5, CPDPN6 et CPDPN7). Néanmoins cette augmentation est à analyser au regard de la petite taille de l’effectif. Cette tendance sera à surveiller dans le cadre des prochains rapports.
Concernant les causes malformatives fœtales, elles représentent 44,6% des attestations de particulière gravité délivrées pour motif fœtal (3 045/6 827) et le sont pour 83,5% avant 28 SA.
Les syndromes polymalformatifs conduisent à 21,5% (655/3 045) des attestations. Les malformations cérébrales, cardiaques, crâniennes et rachidiennes en représentent respectivement 15,6%, 12,6% et 11,5%. Cette répartition demeure identique à celle des années précédentes (tableaux CPDPN5, CPDPN6 et CPDPN7).
Le recueil d’information sur le suivi des grossesses après délivrance d’une attestation de particulière gravité pour motif fœtal, indique qu’une IMG est effectivement réalisée dans 96,8% (6 607/6 827) des grossesses (tableau CPDPN8). Un geste d’arrêt circulatoire avant IMG est alors pratiqué dans 36% (2 372/6 607) des cas.
Une IMG n’est pas réalisée dans 1,8% des cas (124/6 827 des cas), pour lesquels une attestation de particulière gravité a été délivrée pour motif fœtal. Ce chiffre reste stable par rapport à 2021 (120 IMG non réalisées, soit 1,7%) et ce point fera l’objet d’un suivi.
Enfin, l’issue de la grossesse n’est pas connue du CPDPN dans 1,4% (96/6 827). Cette proportion est en augmentation par rapport 2021 (67/7 222), et est la plus élevée depuis 2019. Cet indicateur doit être suivi.
En 2022, 1 952 grossesses ont été poursuivies avec une pathologie fœtale grave pour laquelle le CPDPN aurait pu délivrer, au regard de son évaluation, une attestation de particulière gravité ouvrant la possibilité d’une IMG, si les femmes en avaient fait la demande (Tableau CPDPN9).
Cette situation dont la part tend à augmenter au cours de ces dernières années (Tableau CPDPN1, tableau CPDPN10) est de 5,3% des grossesses vues au CPDPN en 2022 (4,9% en 2021). Elle représente en 2022, 2,7‰ des naissances soit la part la plus importante depuis ces 5 dernières années (2,1‰ en 2018).
Les syndromes malformatifs représentent 63% de ces situations et les anomalies chromosomiques 23,6%.
Dans la moitié des cas (53,8%), le nouveau-né est vivant au 28e jour après sa naissance (Tableau CPDPN10 et Figure CPDPN5). Nous ne disposons pas d’information sur le type de prise en charge du nouveau-né à la naissance, ni sur son devenir. Les issues létales in utero ou décès néonataux (morts fœtales in utero et les morts néonatales précoces et tardives), représentent 34,4% des issues de ces grossesses, un chiffre stable par rapport à 2021. On note par ailleurs une tendance à l’augmentation de la part des morts néonatales tardives (2,9% en 2018 versus 3,8% en 2022).
La part d’interruption de grossesse, soit dans le cadre d’une IMG secondaire à une attestation délivrée par un autre CPDPN, soit d’une IVG, interruption volontaire de grossesse réalisée dans un autre centre, ou à l’étranger, est de 2%, le chiffre le plus bas de ces 5 dernières années.
Le nombre d’issues de grossesses inconnues (9.7%) reste important en 2022, malgré une amélioration par rapport au recueil de 2021 (11,6%). Il souligne les difficultés de suivi du devenir de la grossesse dans cette situation.
